섬망은 치매와 어떻게 다른가, 섬망의 주요원인, 진단, 치료방법
섬망은 수일 이내에 갑자기 발생하고, 원인을 치료하면 하루 안에도 회복될 만큼 기복이 큰 뇌기능장애입니다. 제가 이 사실을 처음 제대로 마주한 건 노인성 질환을 공부하면서였는데, 지나고 보니 20여 년 전 아버지가 간경화 치료를 받으실 때 마지막 무렵에 보이셨던 그 증상이 섬망이었구나 싶어 마음이 먹먹해졌습니다.
섬망인가? 치매인가?
섬망은 치매와 어떻게 다른가
섬망과 치매를 혼동하시는 분들이 많은데, 저는 그 차이를 구분하는 핵심 기준이 '속도'라고 봅니다. 섬망은 질병이나 외상 이후 수일 이내에 급격히 나타납니다. 반면 치매는 수주에서 수개월에 걸쳐 서서히 진행되고, 일정한 증상이 유지됩니다. 섬망은 기복이 극심해서 몇 시간 만에 멀쩡해졌다가 다시 혼돈 상태로 빠져들기도 합니다.
제 경험상 이건 정말 중요한 포인트인데, 가까이서 지켜보지 않으면 절대 알 수 없습니다. 아버지 곁에 있던 간호사가 "여긴 어디? 나는 누구? 당신은 누구?"라고 물으며 지남력(地南力)을 확인했는데, 지남력이란 자신이 처한 시간, 장소, 자기 자신의 정체를 정확히 인식하는 능력을 말합니다. 이 지남력 검사가 섬망의 첫 번째 임상적 선별 기준이 됩니다.
섬망을 일으키는 원인은 생각보다 훨씬 넓습니다. 저는 처음에 '심각한 뇌 문제'만 원인이라고 생각했는데, 실제로는 단순한 요로 감염, 심한 변비, 탈수, 수면 박탈만으로도 고령자에게는 섬망이 올 수 있다는 사실에 적잖이 놀랐습니다. 간호사로 일하는 아들에게 들은 이야기인데, 나이트 근무 때 가장 힘든 경우 중 하나가 밤새 잠을 자지 않고 고함을 지르거나 실랑이를 벌이는 노인 환자들이고, 대부분 어린아이 달래듯 타일러야 한다고 했습니다. 주변에서 흔히 볼 수 있는 장면이라는 말이 머릿속을 떠나지 않았습니다.
섬망의 주요 원인
- 약물(아편유사제, 벤조다이아제핀, 항히스타민제 등 콜린 억제 효과 약물) 및 장기 복용 약물의 갑작스러운 중단
- 감염(요로 감염, 폐렴, 패혈증 등) — 노인에서는 경미한 감염만으로도 발생 가능
- 탈수 및 전해질 이상(칼슘·나트륨·마그네슘 수치 이상)
- 신부전·간부전 및 저산소증(hypoxia) — 혈중 산소 농도가 낮아지는 상태
- ICU 입원 환경 자체 — 감각 자극 박탈, 수면 방해, 격리로 인한 지남력 상실
- 수술 후 스트레스 및 마취제·진통제 사용
증상 면에서는 주의력 상실이 가장 핵심입니다. 주의력 상실이란 새로운 정보를 처리하지 못하고 최근 사건을 기억하지 못하는 상태인데, 이것이 수분 단위로 변동한다는 점이 섬망의 특이한 특징입니다. 저녁 시간대에 증상이 더 심해지는 이른바 '황혼 현상'도 섬망에서 자주 관찰됩니다. 시각적 환각(hallucination), 즉 실제로 존재하지 않는 사람이나 물체가 보이는 증상이 나타나기도 하고, 편집증이나 망상이 동반되기도 합니다. 섬망이 조울병이나 정신분열병 같은 정신과 장애와 다른 점은, 섬망 환자는 기억력과 의식 수준이 함께 변동한다는 것입니다. 정신과 장애로 인한 정신병에서는 지남력과 계산 능력이 대체로 유지됩니다(출처: MSD 매뉴얼).
섬망의 진단
- 의사의 평가
- 정신 상태 검사
- 가능성이 있는 원인을 확인하기 위한 혈액, 소변 및 영상 검사
의사들은 증상에 근거하여 섬망을 의심하는데 특히 환자가 주의력을 상실하며 순간순간 주의력이 변동할 경우, 섬망일 가능성이 높습니다. 그러나 경미한 섬망은 인식하기가 어려울 수 있습니다. 의사들은 병원에 입원한 환자에게서 섬망을 인지하지 못할 수 있습니다. 섬망이 있는 것으로 생각되는 사람들은 대부분 증상을 평가하고 자해의 위험 또는 타인에게 상해를 입힐 위험을 막기 위해 병원에 입원합니다. 진단 절차는 병원에서 신속하면서도 안전하게 진행할 수 있으며 확인된 모든 장애는 병원에서 신속하게 치료할 수 있습니다. 섬망은 (급속도로 치명적일 수 있는) 중증 장애로 인해 발생할 수 있기 때문에 의사들은 가능한 한 빨리 그 원인을 확인하려고 노력합니다. 일단 확인된 섬망의 원인을 치료하면 증상을 종종 되돌릴 수 있습니다. 의사들은 정신 기능에 영향을 미치는 다른 장애와 섬망을 먼저 구별하려고 노력합니다. 의사들은 가능한 한 환자 개인의 병력에 관한 정보를 충분히 수집하고 신체 검사를 실시하며 그 밖의 검사를 실시함으로써 다른 장애와 섬망을 구분합니다.
병력
섬망이 있는 환자들이 대체로 의사의 질문에 대답을 할 수 없기 때문에 환자의 친구들, 가족 또는 그 외 관찰자들에게 대신 질문합니다. 이 때, 다음과 같은 질문을 합니다.
- 혼돈이 어떻게 시작되었는가(갑자기 또는 점진적으로)
- 혼돈의 진행 속도
- 환자의 신체적, 정신적 건강 상태 추이
- 환자가 사용하는 일반의약품을 포함한 약물, 알코올, 기분전환용 또는 불법 약물(특히 젊은 환자의 경우) 및 식이 보조제(한약 포함)
- 최근에 어떤 약물을 복용하기 시작했거나 복용을 중단했는지 여부
또한 환자의 병력, 경찰 수사 기록, 응급 의료진 또는 약병이나 특정 문서 등의 증거물에서도 관련 정보를 얻을 수 있습니다. 수표장, 최근 서신 또는 미결제 청구서나 약속을 어긴 행위에 대한 알림 등 문서들은 정신 기능의 변화를 알려주기도 합니다.
섬망이 초조감, 환각 증세, 망상 또는 편집증을 동반할 경우, 정신과 장애(예: 조울병 또는 정신분열병)로 인한 정신병과 반드시 구분해야 합니다. 일반적으로, 정신과 장애로 인한 정신병을 앓고 있는 사람들은 혼돈 또는 기억 상실 증세를 보이지 않으며 의식 수준도 변화하지 않습니다. 노년에 시작되는 정신병적 행동은 대체로 섬망 또는 치매를 나타냅니다.
특징 섬망 정신과 장애로 인한 정신병
| 지남력 | 현재 시간, 날짜, 장소 또는 정체성에 대해 혼동 | 대체로 시간, 날짜, 장소 및 정체성 인지 |
| 주의력 | 크게 손상 | 보통 영향을 받지 않음 |
| 최근에 있었던 사건에 대한 기억 | 상실 | 유지 |
| 계산 능력 | 간단한 계산을 할 수 없음 | 유지 |
| 환각 | 증세가 있을 경우, 대부분 시각이나 촉각과 관련된 환각임 | 증세가 있을 경우, 대부분 청각적 환각임 |
| 기타 질환 | 자주 나타나며 증세가 심할 수 있음 | 과거 정신과 장애 병력 |
| 약물 사용 | 종종 최근에 있었던 약물 사용의 증거가 있음 | 반드시 관련이 있는 것은 아님 |
신체 검사
신체 검사 동안 의사들은 섬망을 일으킬 수 있는 장애의 징후(예: 감염, 탈수)를 확인합니다. 신경학적 검사도 실시됩니다.
정신 상태 검사
섬망 증세를 보일 수 있는 사람들은 정신 상태 검사를 받습니다. 첫째, 의사는 주요 문제가 주의력 상실에 있는지 여부를 확인하기 위해 이러한 사람들을 대상으로 질문을 합니다. 예를 들면, 의사는 그들에게 짧은 목록을 읽어준 다음, 이를 반복해서 읽을 것을 요청합니다. 의사는 자신이 읽어 준 내용을 환자들이 인식(기억)하는지 여부를 확인해야 합니다. 섬망 환자들은 이를 기억할 수 없습니다. 그 밖에도 여러 가지 질문 및 과제들이 검사 내용에 포함되는데 예를 들면, 단기 기억 및 장기 기억 검사, 물건 이름 부르기, 문장 쓰기 및 형태 본뜨기가 정신 상태 검사에 포함됩니다. 섬망이 있는 환자는 이 검사에 반응하기에 너무 혼란스럽거나, 초조하거나, 위축되어 있을 수 있습니다.
검사
혈액 검체 및 소변 검체는 대체로 의사들의 소견으로 볼 때 섬망을 유발할 수 있는 것으로 추정되는 장애들이 있는지 여부를 점검하기 위해 채취 및 분석됩니다. 예를 들면, 전해질 및 혈당 수치의 이상과 간 장애 및 신장 장애는 섬망을 일으키는 공통적인 원인에 속합니다. 그래서 의사들은 전해질 수치 및 혈당 수치를 측정하고 간 및 신장의 기능 상태를 평가하기 위해 흔히 혈액 검사를 실시합니다. 의사의 소견으로 볼 때 갑상선 질환이 의심될 경우, 갑상선의 기능 상태를 평가할 목적으로 여러 가지 검사를 실시할 수 있습니다. 또는 의사의 소견으로 볼 때 몇몇 약물이 섬망을 일으키는 원인일 것으로 의심될 경우, 검사를 통해 혈중 약물 수치를 측정할 수 있습니다. 이러한 검사들은 수치가 유해한 효과를 일으킬 정도로 충분히 높은지 여부와 환자가 약물을 과다 복용했는지 여부를 판단하는 데 도움이 될 수 있습니다.
감염을 확인하기 위해 소변 또는 혈액 표본의 배양을 실시할 수 있습니다. 폐렴이 섬망의 원인일 수 있는지 확인하기 위해 흉부 x-레이를 실시할 수 있으며, 발열 또는 기침이 있는지와 관계없이 빠르게 호흡하는 노인에서 특히나 그러합니다.
일반적으로 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI)을 이용한 뇌 검사가 실시됩니다.
때때로 발작 장애로 인해 섬망이 발생하는지 여부를 판단하기 위해 뇌의 전기적 활동을 기록하는 검사(뇌파검사 또는 EEG)를 실시합니다.
심전도법(ECG), 맥박 산소측정(혈중 산소 수치를 측정하는 센서를 이용) 및 흉부 x-레이를 활용하면 심폐 기능의 원활한 정도를 평가할 수 있습니다.
열 또는 두통 증세를 보이는 환자들의 경우, 뇌척수액을 채취 및 분석하기 위해 척추 천자(요추 천자)를 실시합니다. 이러한 분석은 의사가 가능한 원인으로 뇌와 척수 감염 또는 주변 출혈을 배제하는 데 도움이 됩니다.
섬망의 치료방법 - 관심이 곧 조기 발견이다
섬망인지 치매인지 구분하는 일이 왜 중요하냐면, 치료 방향이 완전히 달라지기 때문입니다. 섬망은 원인을 찾아 제거하면 회복이 가능합니다. 이 점이 결정적 차이입니다. 치매는 퇴행성 뇌질환으로 현재로선 되돌리기가 어렵지만, 섬망은 원인 치료만 잘 되면 완전히 돌아올 수 있습니다.
진단은 정신 상태 검사(Mental Status Examination)에서 시작합니다. 쉽게 말해 의사가 짧은 단어 목록을 읽어주고 환자가 이를 기억하는지, 간단한 계산을 할 수 있는지, 현재 날짜와 장소를 아는지를 확인하는 과정입니다. 섬망 환자는 이 검사에서 일관되게 반응하지 못합니다. 이 외에 혈액·소변 검사로 전해질 수치와 혈당, 간·신장 기능을 확인하고, CT·MRI로 뇌 구조를 살피며, 경우에 따라 뇌파검사(EEG)로 발작 가능성을 배제합니다(출처: MSD 매뉴얼 — 섬망 진단).
치료 면에서 저는 비약물적 접근이 생각보다 훨씬 중요하다는 점에서 공감이 많이 갔습니다. 섬망 환자의 방 안에 시계와 달력, 가족사진을 두고 의료진이 수시로 시간과 장소를 상기시켜 주는 것만으로도 지남력 회복에 도움이 된다고 합니다. 안경이나 보청기처럼 환자가 평소 쓰던 감각 보조 장치를 빼앗기지 않도록 하는 것도 여기에 포함됩니다. 반대로 말하면, 이런 것들이 치워진 ICU 환경이 섬망을 오히려 유발하거나 악화시키는 요인이 된다는 뜻이기도 합니다.
약물 치료는 초조감(agitation)이 극심해 자해나 타인에게 위해를 가할 위험이 있을 때에 한해 사용합니다. 항정신병제(리스페리돈, 올란자핀, 쿠에티아핀 등 2세대 약물)가 주로 쓰이지만, 이 약물들이 오히려 초조감을 악화시키거나 콜린 억제 효과로 혼돈을 심화시킬 수 있다는 점에서 논란이 있습니다. 저는 이 부분이 흥미로웠는데, 섬망을 진정시키려고 투여하는 약이 경우에 따라 섬망을 더 깊게 만들 수 있다는 역설이기 때문입니다. 그래서 가능한 한 최소 용량으로 최단기간 사용하는 것이 원칙입니다.
제가 이 내용을 공부하면서 가장 크게 느낀 건, 결국 가까운 가족이 관심을 가지지 않으면 이 증상이 언제부터 시작됐는지, 치매인지 섬망인지, 아니면 다른 정신 질환인지 알 방법이 없다는 점입니다. 우리 몸의 장기는 모두 연결되어 있고 서로 영향을 주고받습니다. 신장이 나빠지면 약물이 쌓여 뇌에 영향을 미치고, 그게 섬망으로 나타납니다. 한 군데가 무너지면 연쇄적으로 전체가 흔들리는 구조입니다. 제 경험상 이건 노인 질환만의 이야기가 아니라, 지금 당장 건강 습관을 어떻게 쌓느냐의 문제와 맞닿아 있습니다.
자주 묻는 질문
Q. 섬망과 치매, 집에서 구분할 수 있나요?
A. 완전히 확실하게 구분하려면 검사가 필요하지만, 가장 큰 단서는 증상이 얼마나 빠르게 나타났느냐입니다. 며칠 사이에 갑자기 이상해졌다면 섬망을 의심해 볼 수 있고, 몇 달에 걸쳐 서서히 변화했다면 치매 가능성이 높습니다. 다만 이 판단은 가까이서 꾸준히 지켜본 가족만이 할 수 있다는 점에서, 평소 관찰이 중요하다고 봅니다.
Q. 요로 감염 같은 가벼운 병으로도 섬망이 올 수 있나요?
A. 네, 노인에게는 충분히 가능합니다. 뇌 손상이나 치매, 파킨슨병 등 기저 질환이 있는 분들은 비교적 경미한 감염만으로도 섬망이 발생할 수 있다는 게 전문가들의 공통된 견해입니다. 저도 처음 알았을 때 꽤 놀랐는데, 그래서 노인 환자가 갑자기 이상한 말을 하거나 밤에 소란을 피운다면 감염 여부를 먼저 살펴봐야 한다는 의견이 설득력 있게 느껴졌습니다.
Q. 섬망 환자에게 진정제를 쓰면 안 되나요?
A. 벤조다이아제핀 계열 진정제는 금주나 진정제 중단으로 인한 섬망에는 사용되지만, 다른 원인의 섬망에는 오히려 혼돈과 졸음을 악화시킬 수 있어 신중하게 접근해야 합니다. 약이 섬망을 악화시킬 수 있다는 이 역설 때문에, 비약물적 환경 관리가 먼저라는 시각이 지금은 더 우세한 것 같습니다.
Q. 수술 후에 이상한 행동을 하면 섬망인가요?
A. 수술 후 섬망은 실제로 흔하게 발생합니다. 수술 스트레스, 마취제, 수술 후 진통제로 쓰이는 아편유사제가 복합적으로 작용하기 때문입니다. 수술 전에 알코올이나 담배, 특정 약물을 오래 사용해 왔다면 갑작스러운 중단으로 금단 증상과 함께 섬망이 나타날 수도 있으므로, 수술 전 의료진에게 복용 중인 모든 약물을 솔직하게 알리는 것이 중요합니다.
결론
섬망은 무섭게 들리지만, 원인을 빨리 찾으면 충분히 되돌릴 수 있는 장애입니다. 제가 아버지 일을 떠올리며 가장 아쉬웠던 건 그때 그 증상이 무엇인지 제대로 알지 못했다는 점입니다. 알았다면 더 빨리, 더 적극적으로 대응할 수 있었을 텐데 하는 생각이 남습니다.
노인 질환은 여러 기관이 동시에 얽혀 있어서, 한 곳이 무너지면 연쇄적으로 다른 곳도 흔들립니다. 반대로 좋은 습관 하나가 전신에 긍정적인 영향을 줄 수도 있습니다. 지금 당장 가족 중에 갑작스러운 혼돈이나 수면 역전, 환각 증상이 보인다면 섬망을 먼저 떠올리고 빠르게 병원을 찾으시길 권합니다. 관심이 곧 조기 발견이고, 조기 발견이 회복의 출발점입니다.